Varför fick jag ett Medicare-förnekningsbrev?
Medicare kan utfärda förnekningsbrev av olika skäl. Exempel på dessa skäl inkluderar:
- Du fick tjänster som din plan inte anser vara medicinskt nödvändiga.
- Du har en Medicare Advantage (del C) -plan och du gick utanför leverantörens nätverk för att få vård.
- Din receptbelagda läkemedelsplan innehåller inte ett läkemedel som din läkare föreskrev.
- Du har nått din gräns för det antal dagar du kan få vård i en skicklig vårdanläggning.
När du får ett Medicare-förnekningsbrev innehåller det vanligtvis specifik information om hur man överklagar beslutet. Vi kommer att gå igenom detaljerna i överklagandeprocessen senare i den här artikeln.
Typer av förnekande bokstäver
Medicare kan skicka några olika typer av förnekningsbrev. Här diskuterar vi några vanliga typer av brev du kan få.
Generellt meddelande eller meddelandet om Medicare-täckning
Du får ett meddelande om Medicare som inte täcker om Medicare slutar täcka vård som du får från en ambulant rehabiliteringsanläggning, hemsjukvårdsbyrå eller skicklig vårdanläggning. Ibland kan Medicare meddela en läkare som sedan kontaktar dig. Du måste meddelas minst två kalenderdagar innan tjänsterna upphör.
Kompetensmeddelandet om kvalificerad sjuksköterska
Detta brev kommer att meddela dig om en kommande tjänst eller objekt på en skicklig vårdanläggning som Medicare inte kommer att täcka. I detta fall har Medicare ansett att tjänsten inte är medicinskt rimlig och nödvändig. Tjänsten kan också betraktas som vårdnadshavare (inte medicinskt relaterade), som inte omfattas.
Du kan också få detta meddelande om du är nära att träffas eller överskrider dina tillåtna dagar under Medicare del A.
Meddelande om förmånsberättigad avgift för tjänst
Detta meddelande ges när Medicare har förnekat tjänster enligt del B. Exempel på möjliga nekade tjänster och artiklar inkluderar vissa typer av terapi, medicinska tillförsel och laboratorietester som inte anses vara medicinska nödvändiga.
Tillkännagivande om avslag på medicinsk täckning (integrerat meddelande om avslag)
Det här meddelandet är för Medicare Advantage och Medicaid-stödmottagare, varför det kallas ett integrerat förnekningsmeddelande. Det kan avslå täckning helt eller delvis eller meddela dig att Medicare avbryter eller minskar en tidigare godkänd behandlingskurs.
Hur lämnar jag in ett överklagande?
Om du känner att Medicare gjorde ett fel i att förneka täckning har du rätt att överklaga beslutet. Exempel på när du kanske vill överklaga inkluderar ett nekad anspråk på en tjänst, receptbelagd medicin, test eller förfarande som du anser var medicinskt nödvändigt.
Hur du överklagar beror ofta på vilken Medicare-del som anspråket faller under. Här är en snabb guide om när och hur du skickar in ett fordran:
| Del av Medicare | timing | Överklagningsformulär | Nästa steg om första överklagandet avslås |
|---|---|---|---|
| A (sjukhusförsäkring) | 120 dagar från första anmälan | Medicare Redetermination Form eller ring 800-MEDICARE | fortsätt till omprövning på nivå 2 |
| B (sjukförsäkring) | 120 dagar från första anmälan | Medicare Redetermination Form eller ring 800-MEDICARE | fortsätt till omprövning på nivå 2 |
| C (Fördelningsplaner) | 60 dagar från första anmälan | din Medicare Advantage-plan måste meddela dig om dess överklagandeprocess; Du kan också ansöka om en snabb översyn om du behöver ett svar snabbare än 30–60 dagar | fram till nivå 2-överklaganden; Nivå 3-överklaganden och högre behandlas via Office of Medicare Hearings and Appeals |
| D (receptbelagd läkemedelsförsäkring) | 60 dagar från den första täckningsbestämningen | du kan begära ett speciellt undantag från din läkemedelsplan eller begära ombestämning (överklagandenivå 1) från din plan | begära ytterligare omprövning från en oberoende granskningsenhet |
Om du har Medicare del C och inte är nöjd med hur din plan behandlade dig under överklagandeprocessen, kan du lämna in en klagomål (klagomål) till ditt statliga sjukförsäkringsassistansprogram.
Läs planens överklagandeprocess noggrant. Din förnekningsbrev innehåller vanligtvis information eller till och med ett formulär du kan använda för att lämna in ett överklagande. Fyll i formuläret helt, inklusive ditt telefonnummer och skriv ditt namn.
Be din vårdgivare att hjälpa till med din överklagande. Din leverantör kan lämna ett uttalande om varför proceduren, testet, föremålet, behandlingen eller medicinen i fråga är medicinskt nödvändigt. En leverantör av medicinsk utrustning kanske kan skicka ett liknande brev vid behov.
Vad mer kan jag göra?
När du har fått ditt Medicare-förnekningsbrev och beslutat att överklaga det kommer ditt överklagande vanligtvis att gå igenom fem steg. Dessa inkluderar:
- Nivå 1: ombestämning (överklagande) från din plan
- Nivå 2: granskning av en oberoende granskningsenhet
- Nivå 3: granskning av Office of Medicare Hearings and Appeals
- Nivå 4: granskning av Medicare Appeals Council
- Nivå 5: domstolsprövning av en federalt tingsrätt (måste vanligtvis vara ett krav som överstiger ett lägsta dollarbelopp, vilket är 1 670 dollar för 2020)
Det är mycket viktigt att noggrant läsa och förstå ditt förnekningsbrev för att undvika ytterligare avslag i överklagandeprocessen. Du kan också vidta andra åtgärder för att hjälpa dig göra detta:
- Läs igen dina planregler för att säkerställa att du följer dem ordentligt.
- Samla in så mycket stöd du kan från leverantörer eller annan medicinsk nyckelpersonal för att säkerhetskopiera ditt krav.
- Fyll i varje formulär så noggrant och exakt som möjligt. Om det behövs, be en annan person att hjälpa dig med ditt anspråk.
I framtiden kan du undvika förnekande av täckning genom att begära en förhandsgodkännande från ditt försäkringsbolag eller Medicare.
Avhämtningen
- Du kan få ett Medicare-förnekningsbrev om du inte följer planens regler eller om dina fördelar har slut.
- Ett avslagsbrev innehåller vanligtvis information om hur man överklagar ett beslut.
- Att överklaga beslutet så snabbt som möjligt och med så många underlag som möjligt kan hjälpa till att vända beslutet.
