Hur En Träbänk I Zimbabwe Startar En Revolution Inom Mentalhälsa

2024 Författare: Jesus Peterson | [email protected]. Senast ändrad: 2023-12-17 11:28

Dixon Chibanda tillbringade mer tid med Erica än de flesta av hans andra patienter. Det var inte så att hennes problem var allvarligare än andra - hon var bara en av tusentals kvinnor i mitten av 20-talet med depression i Zimbabwe. Det var för att hon hade rest över 160 mil för att träffa honom.

Erica bodde i en avlägsen by inbäddad i högländerna i östra Zimbabwe, bredvid gränsen till Moçambique. Hennes familjs halmtakkoja var omgiven av berg. De brukade häftklamrar som majs och höll kycklingar, getter och nötkreatur, och sålde överskott av mjölk och ägg på den lokala marknaden.

Erica hade klarat sina tentor i skolan men kunde inte hitta ett jobb. Hennes familj, tänkte hon, ville att hon bara skulle hitta en man. För dem var kvinnans roll att vara en hustru och en mamma. Hon undrade vad hennes brudpris kan vara. En ko? Några getter? Det visade sig att mannen hon hoppades att gifta sig valde en annan kvinna. Erica kände sig helt värdelös.

Hon började tänka för mycket på sina problem. Om och om igen kretsade tankar genom hennes huvud och började fördunka världen runt henne. Hon kunde inte se någon positivitet i framtiden.

Med tanke på vikten som Erica skulle ha i Chibandas framtid, kan man säga att deras möte var öde. I själva verket var det bara produkten av extremt höga odds. Vid den tiden, 2004, var det bara två psykiatriker som arbetade inom offentlig sjukvård i hela Zimbabwe, ett land med över 12,5 miljoner människor. Båda hade sitt säte i Harare, huvudstaden.

Till skillnad från sina överraskade kollegor på Harare Central Hospital, klädde Chibanda avslappnat i en T-shirt, jeans och löpare. Efter att ha avslutat sin psykiatriska utbildning vid University of Zimbabwe hade han hittat arbete som resekonsult för Världshälsoorganisationen. När han införde ny lagstiftning om mental hälsa över Afrika söder om Sahara, drömde han om att bosätta sig i Harare och öppna en privat praxis - målet, säger han, för de flesta zimbabwiska läkare när de är specialiserade.

Erica och Chibanda träffades varje månad i ett år eller så, sittande mittemot varandra på ett litet kontor i envåningshusbyggnaden. Han ordinerade Erica en gammaldags antidepressiva som heter amitriptylin. Även om det medföljde en serie biverkningar - torr mun, förstoppning, yrsel - skulle de förmodligen blekna med tiden. Efter en månad eller så hoppades Chibanda att Erica skulle kunna bättre hantera svårigheterna hemma på höglandet.

Du kan övervinna vissa livshändelser, oavsett hur allvarliga de är en i taget eller i ett litet antal. Men när de kombineras kan de snöboll och bli något helt farligare.

För Erica var det dödligt. Hon tog sitt eget liv 2005.

I dag lever uppskattningsvis 322 miljoner människor runt om i världen med depression, majoriteten i icke-västerländska länder. Det är den främsta orsaken till funktionshinder, bedömd efter hur många år som är "förlorade" till en sjukdom, men ändå bara en liten procentandel av personerna med sjukdomen får behandling som har visat sig vara till hjälp.

I låginkomstländer som Zimbabwe har över 90 procent av människor inte tillgång till evidensbaserad pratterapi eller moderna antidepressiva medel. Uppskattningarna varierar, men även i höginkomstländer som Storbritannien visar en del forskning att cirka två tredjedelar av personer med depression inte behandlas.

Som Shekhar Saxena, chef för avdelningen för psykisk hälsa och missbruk av ämnen vid Världshälsoorganisationen, uttryckte en gång:”När det gäller mental hälsa är vi alla utvecklingsländer.”

Över ett decennium senare sitter Ericas liv och död framför Chibandas sinne. "Jag har tappat en hel del patienter genom självmord - det är normalt," säger han. "Men med Erica kände jag att jag inte gjorde allt jag kunde."

Strax efter hennes död släpptes Chibandas planer på deras huvud. I stället för att öppna sin egen privata praxis - en roll som till viss del skulle begränsa hans tjänster till de rika - grundade han ett projekt som syftade till att ge mentalvård till de mest missgynnade samhällena i Harare.

"Det finns miljoner människor som Erica," säger Chibanda.

Dela på Pinterest

Under sin psykiatriska utbildning på Maudsley Hospital i London i slutet av 1980-talet mötte Melanie Abas några av de mest allvarliga formerna av depression som kändes.”De äter knappast, rörde sig knappast, knappast talade”, säger Abas, nu universitetslektor i internationell psykisk hälsa vid King's College London, om sina patienter. "[De] kunde inte se någon mening i livet," säger hon. "Absolut, helt platt och hopplös."

Varje behandling som kan lyfta denna form av sjukdomen skulle vara livräddande. Genom att besöka sina hem och sina allmänläkare såg Abas till att sådana patienter tog recept på antidepressiva tillräckligt länge för att de skulle kunna träda i kraft.

I samarbete med Raymond Levy, specialist på depression i sena livet vid Maudsley Hospital, fann Abas att även de mest resistenta fallen skulle kunna svara om människor fick rätt medicinering, i rätt dos, under en längre tid. När denna tackling misslyckades hade hon ett sista alternativ: elektrokonvulsiv terapi (ECT). Trots att det är mycket malignerat är ECT ett otroligt effektivt alternativ för ett litet antal kritiskt sjuka patienter.

"Det gav mig mycket tidigt förtroende," säger Abas. "Depression var något som kunde behandlas så länge du fortsatte."

1990 accepterade Abas en forskarposition vid University of Zimbabwe medicinska skola och flyttade till Harare. Till skillnad från idag hade landet sin egen valuta, den zimbabwiska dollarn. Ekonomin var stabil. Hyperinflation och resväskor med kontanter som den behövde var över ett decennium bort. Harare fick smeknamnet Sunshine City.

Positiviteten tycktes återspeglas i de människor som bodde där. En undersökning från Harare stad rapporterade att färre än 1 av 4 000 patienter (0,001 procent) som besökte polikliniken hade depression.”På kliniker på landsbygden är antalet som diagnostiseras som deprimerade ännu mindre”, skrev Abas 1994.

Som jämförelse var cirka 9 procent av kvinnorna i Camberwell i London deprimerade. I huvudsak hade Abas flyttat från en stad där depression var utbredd till en där - tydligen - det var så sällsynt att det knappt till och med märktes.

Dessa uppgifter passar tätt inom 1900-talets teoretiska miljö. Depression, sades det, var en västerländsk sjukdom, en produkt av civilisationen. Det hittades inte i till exempel högländerna i Zimbabwe eller vid strandkanten av Victoriasjön.

1953 publicerade John Carothers, en kolonialpsykiater som tidigare arbetat på Mathari Mental Hospital i Nairobi, Kenya, en rapport för Världshälsoorganisationen där han hävdade just detta. Han citerade flera författare som jämförde afrikansk psykologi med barn, med omogenhet. Och i en tidigare tidning jämförde han "afrikansinnet" med en europeisk hjärna som genomgått en lobotomi.

Biologiskt, tänkte han, var hans patienter lika outvecklade som de länder som de bebodde. De var karikaturer av primitiva människor i fred med naturen och bodde i en fascinerande värld av hallucinationer och trollkarlar.

Thomas Adeoye Lambo, en ledande psykiater och medlem av Yoruba-folket i södra Nigeria, skrev att Carothers studier inte var något annat än”förhärligade pseudovetenskapliga romaner eller anekdoter med en subtil rasisk förspänning”. De innehöll så många luckor och inkonsekvenser, tillade han, "att de inte längre kan presenteras på allvar som värdefulla observationer av vetenskaplig merit".

Trots detta hade åsikter som Carothers har upprepats under årtionden av kolonialism och blivit så vanliga att de ansågs vara något av en truism.

"Själva uppfattningen att människor i en utvecklande svart afrikansk nation kan antingen behöva, eller skulle dra nytta av, västerländsk psykiatri allvarligt oroade de flesta av mina engelska kollegor," skrev en psykiater baserad i Botswana. "De sa hela tiden eller antydde: 'Men de är säkert inte som vi? Det är rusan från det moderna livet, bruset, rörelsen, kaoset, spänningen, hastigheten, stressen som gör oss alla galna: utan dem skulle livet vara underbart.”

Även om depression fanns i sådana populationer, tros det uttryckas genom fysiska klagomål, ett fenomen som kallas somatisering. Precis som att gråt är ett fysiskt uttryck för sorg, kan huvudvärk och hjärtsmärta uppstå från en underliggande - 'maskerad' - depression.

En praktisk metafor av modernitet, depression blev bara en annan uppdelning mellan kolonisatorerna och de koloniserade.

Abas, med sin bakgrund i robusta kliniska prövningar, höll sådana antropologiska synpunkter på armslängden. I Harare, säger hon, gjorde hennes öppensinnade henne möjlighet att arbeta med sitt arbete som är otäckt av tidigare åsikter.

1991 och 1992 besökte Abas, hennes make och kollega Jeremy Broadhead, och ett team av lokala sjuksköterskor och socialarbetare 200 hushåll i Glen Norah, ett låginkomstdistrikt med hög täthet i södra Harare. De kontaktade kyrkans ledare, bostadsombud, traditionella healers och andra lokala organisationer för att få sitt förtroende och deras tillstånd att intervjua ett stort antal invånare.

Trots att det inte fanns något motsvarande ord för depression i Shona, det vanligaste språket i Zimbabwe, fann Abas att det fanns lokala idiomer som tycktes beskriva samma symptom.

Genom diskussioner med traditionella läkare och lokala hälsoarbetare fann hennes team att kufungisisa, eller”tänka för mycket”, var den vanligaste beskrivaren för emotionell nöd. Detta är mycket lik det engelska ordet "rumination" som beskriver de negativa tankemönstren som ofta ligger i kärnan av depression och ångest. (Ibland diagnostiseras ofta tillsammans under paraplybegreppet”vanliga psykiska störningar” eller CMD, depression och ångest tillsammans.)

"Även om alla [socioekonomiska] förhållanden var annorlunda," säger Abas, "såg jag vad jag kände igen som ganska klassisk depression."

Med hjälp av termer som kufungisisa som screeningverktyg fann Abas och hennes team att depression var nästan dubbelt så vanlig som i ett liknande samhälle i Camberwell.

Det handlade inte bara om huvudvärk eller smärta - det var bristen på sömn och aptitlöshet. Förlust av intresse för en gång trevlig verksamhet. Och en djup sorg (kusuwisisa) som på något sätt är skild från normal sorg (suwa).

1978 publicerade sociologen George Brown The Social Origins of Depression, en bok som visade att arbetslöshet, kronisk sjukdom hos nära och kära, kränkande relationer och andra exempel på långvarig social stress ofta var förknippade med depression hos kvinnor.

Abas undrade om detsamma var sant en halv värld bort i Harare och antog Browns metoder. Publicerat i en studie 1998 framkom ett starkt mönster från hennes undersökningar. "[Vi fann] att faktiskt händelser med samma svårighetsgrad kommer att ge samma hastighet av depression, oavsett om du bor i London eller om du bor i Zimbabwe," säger Abas. "Det var bara att det i Zimbabwe fanns mycket mer av dessa händelser."

I början av 1990-talet smittades till exempel nästan en fjärdedel av vuxna i Zimbabwe med HIV. Utan medicinering förlorade tusentals hushåll vårdgivare, försörjare eller båda.

För varje 1 000 levande födslar i Zimbabwe 1994 dog cirka 87 barn före fem års ålder, en dödlighet som är 11 gånger högre än Storbritannien. Dödsfallet till ett barn lämnade sorg, trauma och, som Abas och hennes team fann, en make som kan missbruka sin fru för hennes "misslyckande" som mor. För att förvärra ärendena slog det som beskrivs som den värsta torka i levande minne landet 1992, torkade upp flodbäddar, dödade över en miljon nötkreatur och lämnade skåp tomma. Alla tog sin avgift.

Tillägg till tidigare rapporter från Ghana, Uganda och Nigeria var Abas arbete en klassisk studie som hjälpte till att visa att depression inte var en västerländsk sjukdom, som psykiatriker som Carothers en gång hade tänkt.

Det var en universell mänsklig upplevelse.

Dixon Chibandas rötter ligger i Mbare, ett låginkomstområde i Harare, som ligger ett stenkast - precis över Simon Mazorodze Road - från Glen Norah. Hans mormor bodde här i många år.

Även om det är en halvtimme från centrum med väg, är Mbare allmänt betraktat som hjärtat i Harare. (Som servitör träffade jag en kväll: "Om du kommer till Harare och inte besöker Mbare, har du inte varit i Harare.")

I centrum ligger en marknad som människor kommer från hela landet för att köpa eller sälja matvaror, elektriker och retro, ofta förfalskade kläder. Linjen av trähyttar är en livlinje för tusentals, en möjlighet inför en oundviklig motgang.

I maj 2005 inledde det regerande ZANU-PF-partiet, under ledning av Robert Mugabe, Operation Murambatsvina, eller "Rensa skräp". Det var ett landsomfattande, militärt genomfört avlägsnande av de försörjningen som antogs vara olagliga eller informella. Uppskattningsvis 700 000 människor över hela landet, majoriteten redan i missgynnade situationer, förlorade sina jobb, sina hem eller båda. Över 83 000 barn under fyra år drabbades direkt.

De platser där motstånd kan ha uppstått, som Mbare, drabbades hårdast.

Förstörelsen tog också sin avgift på människors mentala hälsa. Med arbetslöshet, hemlöshet och hunger som tog tag, hittade depression en plats att spira, som ogräs bland murarna. Och med färre resurser för att hantera konsekvenserna av förstörelsen, var folk inlindade i en ond cirkel av fattigdom och psykisk sjukdom.

Chibanda var bland de första människorna som mätte den psykologiska vägtull för operation Murambatsvina. Efter kartläggning av 12 hälsokliniker i Harare fann han att över 40 procent av människor gjorde höga betyg på psykologiska hälsofrågor, varav en stor majoritet uppfyllde den kliniska tröskeln för depression.

Chibanda presenterade dessa resultat vid ett möte med människor från ministeriet för hälsa och barnomsorg och universitetet i Zimbabwe. "Då beslutades att något behövde göras," säger Chibanda.”Och alla var överens om. Men ingen visste vad vi kunde göra.”

Det fanns inga pengar för mentalvårdstjänster i Mbare. Det fanns inget alternativ att ta med terapeuter från utlandet. Och sjuksköterskorna där redan var alltför upptagna med att hantera infektionssjukdomar, inklusive kolera, tuberkulos och HIV. Oavsett lösning - om man faktiskt existerade - måste den grundas på de knappa resurser som landet redan hade.

Chibanda återvände till Mbare-kliniken. Den här gången var det för att skaka hand med hans nya kollegor: en grupp av 14 äldre kvinnor.

I sin roll som vårdpersonal i samhället har mormödrar arbetat för hälsokliniker i hela Zimbabwe sedan 1980-talet. Deras arbete är lika mångfaldigt som de tusentals familjer som de besöker, och inkluderar att stödja människor med hiv och tuberkulos och erbjuda hälsovårdsutbildning.

"De är vårdnadshavare för hälsa," säger Nigel James, hälsofrämjande officer på Mbare-kliniken.”Dessa kvinnor är högt respekterade. Så mycket att om vi försöker göra någonting utan dem, är det säkert att misslyckas.”

2006 ombads de att lägga till depression i sin ansvarslista. Kan de tillhandahålla grundläggande psykologiska behandlingar för befolkningen i Mbare?

Chibanda var skeptisk. "Ursprungligen tänkte jag: hur kunde detta möjligen fungera med dessa mormödrar?" han säger.”De är inte utbildade. Jag tänkte, i en västerländsk, biomedicinsk känsla: du behöver psykologer, du behöver psykiatriker.”

Denna åsikt var, och är fortfarande, vanlig. Men Chibanda upptäckte snart vilken resurs mormödrarna var. De litade inte bara på medlemmarna i samhället, människor som sällan lämnade sina församlingar, de kunde också översätta medicinska termer till ord som skulle resonera kulturellt.

Med klinikens byggnader som redan var fulla av patienter med infektionssjukdomar, beslutade Chibanda och mormödrarna att en träbänk placerad under skuggan av ett träd skulle ge en lämplig plattform för deras projekt.

Först kallade Chibanda det Mental Health Bench. Mormödrarna tyckte att detta låter alltför medicinskt och var oroliga för att ingen skulle vilja sitta på en sådan bänk. Och de hade rätt - ingen gjorde det. Genom sina diskussioner kom Chibanda och mormödrarna med ett annat namn: Chigaro Chekupanamazano, eller, som det blev känt, vänskapsbänken.

Chibanda hade läst hur Abas och hennes team hade använt en kort form av psykologisk terapi som kallas problemlösningsterapi i början av 1990-talet. Chibanda trodde att det skulle vara mest relevant för Mbare, en plats där dagliga problem finns i överflöd. Problösande terapi syftar till att gå direkt till de potentiella triggare av nöd: sociala problem och stressorer i livet. Patienter styrs mot sina egna lösningar.

Samma år som Abas publicerade sitt arbete från Glen Norah, infördes en annan bit av det som skulle bli vänskapsbänken. Vikram Patel, professor i Pershing Square i global hälsa vid Harvard Medical School och medgrundare av det samhällsledda Sangath-projektet i Goa, Indien, hade antagit Abas forskning om de lokala nödens idiomer för att skapa ett screeningverktyg för depression och andra vanliga mentala störningar. Han kallade det Shona Symptom Questionnaire, eller SSQ-14.

Det var en blandning av det lokala och det universella, av kufungisisa och depression. Och det var otroligt enkelt. Med bara en penna och papper svarar patienterna på 14 frågor och deras hälsoarbetare kunde avgöra om de var i behov av psykologisk behandling.

Har de tänkt för mycket under den senaste veckan? Hade de tänkt att döda sig själva? Om någon svarade "ja" på åtta eller fler av frågorna, ansågs de behöva psykiatrisk hjälp. Färre än åtta och det var de inte.

Patel erkänner att detta är en godtycklig avstängningspunkt. Det gör det bästa av en dålig situation. I ett land med få vårdtjänster är SSQ-14 ett snabbt och kostnadseffektivt sätt att tilldela knappa behandlingar.

Även om Chibanda hade funnit studier som visade att utbildningsmedlemmar eller sjuksköterskor i mentalhälsointerventioner kunde minska depressionen i landsbygden i Uganda och i Chile, visste han att framgång inte var garanterad.

Patel, till exempel, efter att ha flyttat tillbaka till sitt hem i Indien i slutet av 1990-talet, hade funnit att psykologisk behandling inte var bättre än att ge patienterna placebo. Att ge patienter fluoxetin (Prozac) var faktiskt det mest kostnadseffektiva alternativet.

Chibanda, som tänkte tillbaka på sina dagar i polikliniker med Erica, visste att detta inte var ett alternativ. "Det fanns inget fluoxetin," säger han. "Glöm det."

Dela på Pinterest

I slutet av 2009 arbetade Melanie Abas på King's College London när hon fick ett samtal. "Du känner mig inte," minns hon en man som sa. Han berättade för henne att han hade använt sitt arbete i Mbare och hur det verkade fungera. Chibanda berättade för henne om vänskapsbänken, mormödrarna och deras utbildning i en "sju steg" -behandling mot depression, den form av problemlösningsterapi som Abas använde i ett av hennes första artiklar 1994.

Meddelanden om kufungisisa hade fästs i vaktrum och entréhallar i hälsokliniken i Mbare. I kyrkor, polisstationer och inuti sina klienter diskuterade mormödrar sitt arbete och förklarade hur "tänkande för mycket" kan leda till ohälsa.

2007 hade Chibanda testat vänskapsbänken i tre kliniker i Mbare. Även om resultaten var lovande - hos 320 patienter var det en betydande minskning av depressiva symtom efter tre eller fler sessioner på bänken - han var fortfarande orolig för att berätta för Abas.

Han trodde att hans data inte var tillräckligt bra för publicering. Varje patient hade bara fått sex sessioner på bänken och det fanns ingen uppföljning. Vad händer om de bara återvände en månad efter rättegången? Och det fanns ingen kontrollgrupp, avgörande för att utesluta att en patient inte bara gynnades av att träffa pålitliga hälsoarbetare och spendera tid bort från sina problem.

Abas hade inte varit i Zimbabwe sedan 1999, men kände fortfarande en djup koppling till landet där hon bodde och arbetade i två och ett halvt år. Hon var glad att höra att hennes arbete fortsatte efter att hon lämnade Zimbabwe. Strax bort beslutade hon att hjälpa.

Chibanda reste till London för att träffa Abas 2010. Hon presenterade honom för personer som arbetade med IAPT-programmet (Improving Access to Psychological Therapies) på Maudsley Hospital, ett landsomfattande projekt som hade startat ett par år tidigare. Abas fördjupade under tiden de uppgifter han hade skickat henne. Tillsammans med Ricardo Araya, en medförfattare i en rättegång för att använda dessa typer av psykologisk behandling i Santiago, Chile, tyckte hon att det var värt att publiceras.

I oktober 2011 publicerades den första studien från Friendship Bench. Nästa steg var att fylla i luckorna - lägga till en kontroll och inkludera en uppföljning. Tillsammans med sina kollegor från University of Zimbabwe ansökte Chibanda om finansiering för att genomföra en randomiserad kontrollerad studie, en som skulle dela upp patienter över Harare i två grupper. Man skulle träffa mormödrarna och få problemlösningsterapi. Den andra skulle få den vanliga vårdformen (regelbundna checkar men ingen psykologisk terapi).

Vid 24 hälsokliniker i Harare utbildades över 300 mormödrar i en uppdaterad form av problemlösningsterapi.

Eftersom fattigdom eller arbetslöshet ofta var roten till människors problem hjälpte mormödrarna sina kunder att starta sina egna former för inkomstgenerering. Vissa bad släktingarna om en liten kickstarter för att köpa och sälja sina utvalda varor, medan andra virkade handväskor, kända som Zee Väskor, från färgglada remsor av återvunnen plast (ursprungligen en idé om Chibandas faktiska mormor).

"De hade inte ingripit för depression tidigare, så det var helt nytt inom primärvården," säger Tarisai Bere, en klinisk psykolog som utbildade 150 mormödrar över tio kliniker.”Jag trodde inte att de skulle förstå det på samma sätt som de gjorde. De förvånade mig på så många sätt … De är superstjärnor.”

Under 2016, ett decennium efter operation Murambatsvina, publicerade Chibanda och hans kollegor resultaten från klinikerna, med 521 personer från hela Harare. Även om man började med samma poäng på SSQ-14, visade bara gruppen från vänskapsbänken en signifikant minskning av depressiva symtom och föll väl under tröskeln för åtta bekräftande svar.

Naturligtvis tyckte inte alla att terapin var till hjälp. Chibanda eller en annan utbildad psykolog skulle besöka hälsoklinikerna för att behandla de patienter med mer allvarliga former av depression. Och i studien låg 6 procent av klienterna med mild till måttlig depression fortfarande över tröskeln för en vanlig psykisk störning och hänvisades för ytterligare behandling och fluoxetin.

Även om det bara var baserat på vad klienterna sa, tycktes det också att våld i hemmet skulle minska. Även om det kan finnas ett antal orsaker till detta, säger Juliet Kusikwenyu, en av de ursprungliga mormödrarna, att det troligen är en biprodukt av inkomstgenereringssystemen. Som hon säger genom en tolk:”Kunder kommer normalt tillbaka och säger: 'Ah! Jag har faktiskt lite kapital nu. Jag har till och med kunnat betala skolavgifter för mitt barn. Vi kämpar inte längre om pengar. '”

Även om vänskapsbänken är dyrare än vanlig vård, har den fortfarande potential att spara pengar. Under 2017 visade till exempel Patel och hans kollegor i Goa att en liknande intervention - kallad Hälsoaktivitetsprogrammet, eller HAP - faktiskt ledde till en nettoreduktion av kostnaderna efter 12 månader.

Detta är mycket meningsfullt. Inte bara är personer med depression mindre benägna att återvända till hälsokliniken om de får adekvat behandling, utan det finns också en växande hög med studier som visar att personer med depression är mycket mer benägna att dö av andra allvarliga sjukdomar, som HIV, diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och cancer. I genomsnitt minskar långvarig depression din livslängd med cirka 7–11 år, liknande effekterna av tung rökning.

Att behandla mental hälsa är också en fråga om ekonomisk tillväxt. Världshälsoorganisationen gör det mycket tydligt: för varje amerikansk dollar som investeras i behandling av depression och ångest finns en avkastning på fyra dollar, en nettovinst på 300 procent.

Detta beror på att personer som får tillräcklig behandling sannolikt kommer att spendera mer tid på jobbet och vara mer produktiva när de är där. Insatser för mental hälsa kan också hjälpa människor att tjäna mer pengar och förse dem med att utveckla emotionella och kognitiva färdigheter som ytterligare förbättrar deras ekonomiska omständigheter.

Det verkliga testet är om projekt som Friendship Bench i Harare och HAP i Goa är hållbara i skala.

Att komma dit är en enorm uppgift. Några små projekt prickade över hela staden måste bli ett nationellt, regeringsledat initiativ som omfattar spredande städer, isolerade byar och kulturer som är lika mångfaldiga som olika nationaliteter.

Sedan finns det den verkliga frågan om att bibehålla terapikvaliteten över tid. Michelle Craske, professor i klinisk psykologi vid University of California, Los Angeles, vet allt för väl att icke-specialiserade arbetare ofta konstruerar sina egna terapimetoder snarare än att hålla sig till de beprövade ingripanden som de har utbildats för att förse.

Efter att ha utbildat sjuksköterskor och socialarbetare för att leverera kognitiv beteendeterapi (CBT) över 17 kliniker för primärvård i fyra amerikanska städer, fann Craske att även när sessionerna var audiotapade gick de fortfarande avsiktligt. Hon kommer ihåg en terapisession där läkemedelsarbetaren sa till sin klient: "Jag vet att de vill att jag ska göra det här med dig, men jag tänker inte göra det."

För att öka konsistensen i samhällsledda terapier hävdar Craske att användningen av digitala plattformar - som bärbara datorer, surfplattor och smartphones - är avgörande. Inte bara uppmuntrar de läkare till läkare att följa samma metoder som en utbildad professionell, de håller automatiskt reda på vad som har ägt rum under varje session.

"Om vi lägger till ansvarsskyldighet via digitala plattformar, tror jag att det är ett lysande sätt att gå," säger hon. Utan detta kan till och med en framgångsrik kontrollerad rättegång börja falla eller misslyckas i framtiden.

Även med ansvar, det finns bara en väg till hållbarhet, har jag fått höra: att slå samman mental hälsa med primärvård. Just nu stöds de flesta samhällsledda initiativ i låginkomstländer av icke-statliga organisationer eller utredarnas universitetsbidrag. Men det är kortfristiga kontrakt. Om sådana projekt var en del av folkhälsosystemet och fick en regelbunden del av budgeten, kunde de fortsätta år för år.

"Det är det enda sättet att gå," sade Patel i juni 2018 på en global verkstad för mental hälsa i Dubai. "Annars är du död i vattnet."

En klar vårmorgon i East Harlem, satt jag på en orange bänk som ser ut som en jätte Lego tegelsten med Helen Skipper, en 52-årig kvinna med korta solbrända färgade dreadlocks, halvfelgglasögon och en röst som verkar kväver med upp- och nedgångarna i hennes förflutna.

"Jag har varit inblandad i varje system som New York har att erbjuda," säger hon.”Jag har fängslats. Jag är i återhämtning från missbruk. Jag är i återhämtning från en psykisk sjukdom. Jag har varit i hemlösa skyddsrum. Jag har sovit på parkbänkar, hustak.”

Sedan 2017 har Skipper arbetat som peer-handledare för Friendship Benches, ett projekt som har anpassat Chibandas arbete i Zimbabwe för att passa in i New Yorks avdelning för hälsa och mentalhygien.

Även om hjärtat i ett höginkomstland finns samma livshändelser som ses i Harare här också: fattigdom, hemlöshet och familjer som har drabbats av missbruk och HIV. I en studie konstaterades att cirka 10 procent av kvinnorna och 8 procent av män i New York City hade haft symtom på depression under de två veckorna innan de frågades.

Och även om det finns ett överflöd av psykiatriker i staden, har många eller fortfarande inte många åtkomst till sina tjänster. Har de lärt sig att hålla sina problem i hemmet? Är de försäkrade? Äger eller hyr de en fastighet och har ett personnummer? Och har de råd med sin behandling?

"Det skär ut en stor del av denna stad," säger Skipper. "Vi är i princip här ute för dem."

Sedan hon började sin roll 2017 har Skipper och hennes kamrater träffat cirka 40 000 människor över New York, från Manhattan till Bronx, Brooklyn till East Harlem. De planerar för närvarande att utvidga sin räckvidd till Queens och Staten Island.

I januari 2018 reste Chibanda från Harare-sommaren till en iskallt vinterkust på östkusten. Han träffade sina nya kollegor och First Lady of New York City, Chirlane McCray. Han sprängdes av stödet från New Yorks borgmästare, Bill de Blasio, antalet personer som projektet hade nått, och av Skipper och hennes team.

Chibanda verkar vara i ständig rörelse. Förutom sitt arbete med vänskapsbänken lär han tai chi, hjälper barn med inlärningssvårigheter att få nya färdigheter och arbetar med ungdomar som är HIV-positiva. När jag träffade honom i Harare tog han ofta inte bort sin räckvidd från axeln när han satte sig.

Sedan den kontrollerade rättegången 2016 har han etablerat bänkar på ön Zanzibar utanför Tanzanias östra kust, i Malawi och i Karibien. Han introducerar meddelandetjänsten WhatsApp för sina team. Med några få klick kan samhällshälsopersonal skicka Chibanda och hans kollega Ruth Verhey ett textmeddelande vid tveksamhet eller om de har att göra med en särskilt oroande klient. Detta "röda flagg" -system hoppas de kunna minska självmorden ytterligare.

För Chibanda ligger den största utmaningen fortfarande i hans eget land. 2017 fick han ett bidrag till pilot Friendship Benches i landsbygden kring Masvingo, en stad i sydöstra Zimbabwe. Som är fallet för Mbare, har denna region av böljande kullar och vinröda msasa-träd en påstående att vara det sanna hjärtat i Zimbabwe.

Mellan 11 och 15 århundradet byggde förfäderna Shona-folket en enorm stad omgiven av stenmurar som är över 11 meter höga på platser. Det blev känt som Great Zimbabwe. När landet fick självständighet från Förenade kungariket 1980 valdes namnet Zimbabwe - som betyder "stora hus av sten" - för att hedra detta underverk i världen.

Men det är just denna historia som gör det så svårt för Chibandas arbete att ta tag här. När det gäller befolkningen i Masvingo är han en utomstående, en västerländsk invånare i huvudstaden som är närmare sina tullar till de tidigare kolonierna än till Stora Zimbabwe.

Även om Chibanda talar Shona, är det en helt annan dialekt.

Som en av Chibandas kollegor som samarbetar om landsbygden Friendship Bench-projektet säger till mig: "Det är lättare att introducera detta till New York än för Masvingo."

"Det här är det verkliga testet," berättar Chibanda till sina kollegor när de sitter runt ett ovalt bord, var och en med sin bärbara dator öppen framför sig. "Kan ett landsbygdsprogram vara hållbart i denna del av världen?"

Det är för tidigt att veta. Vad som är klart är att, liksom med hans tidigare projekt och Abas ursprungliga arbete på 1990-talet, är lokalsamhället och dess intressenter involverade i varje steg. Från och med juni 2018 utbildas hälsovårdarbetarna i Masvingo.

Trots att processen håller på att bli rutinmässigt, har detta landsbygds Friendship Bench-projekt en speciell plats för Chibanda. Hans tålmodig Erica bodde och dog på höglandet strax öster om Masvingo, en plats där sådana tjänster kan ha räddat hennes liv. Tänk om hon inte behövde betala bussavgiften till Harare? Var hon tvungen att förlita sig bara på gammaldags antidepressiva medel? Tänk om hon kunde gå till en träbänk i skuggan av ett träd och få plats vid en betrodd medlem i hennes samhälle?

Sådana frågor plågar Chibandas sinne fortfarande, även om vi talar över ett decennium efter hennes död. Han kan inte förändra det förflutna. Men med sitt växande team av mormödrar och kamrater börjar han förvandla framtiden för tusentals människor som lever med depression runt om i världen.

I Storbritannien och Irland kan samariterna kontaktas på 116 123. I USA är den nationella självmordsförebyggandet 1-800-273-TALK.

Dixon Chibanda, Vikram Patel och Melanie Abas har fått finansiering från Wellcome, utgivaren av Mosaic.

Den här artikeln publicerades först på Mosaic och publiceras här under en Creative Commons-licens.