Att förstå reglerna och kostnaderna för Medicare kan hjälpa dig att planera för dina hälsobehov. Men för att verkligen förstå Medicare måste du först bekanta dig med några viktiga - men ofta förvirrande - termer.
Även om du har handlat med försäkring tidigare har Medicare sitt eget språk och använder speciella ord och fraser som endast gäller för dess planer och täckning. Att veta vad dessa villkor innebär och hur de gäller Medicare kan hjälpa dig att sortera igenom information, navigera i processen och göra det bästa valet inom sjukvården du kan.
Här är de vanligaste termer du kan se när du utforskar dina Medicare-alternativ:
Amyotrofisk lateral skleros (ALS)
ALS är ett tillstånd som orsakar muskelnedgång och så småningom leder till döden. Det kallas också Lou Gehrigs sjukdom, uppkallad efter den stora ligabasebollspelaren Lou Gehrig, som dog av ALS 1941.
Om du har ALS är du berättigad till Medicare även om du inte är 65 år. Och du är berättigad direkt - utan två års väntetid som normalt krävs för Medicare-behörighet när du är under 65 år och har en kronisk funktionshinder.
Katastrofisk täckning
Du börjar få det som kallas katastrofisk täckning när du når ett maximalt belopp för pengar för dina receptbelagda läkemedel för året.
2020 börjar katastrofisk täckning på 6.350 dollar. När du når detta belopp betalar du endast en liten kopia eller myntförsäkring för resten av förmånsåret.
Centrum för Medicare & Medicaid Services (CMS)
CMS är ett federalt organ som övervakar Medicare och Medicaid, liksom de anläggningar som kontrakt med dem. Regler publicerade av CMS säkerställer att alla faciliteter som accepterar Medicare och Medicaid för betalning uppfyller vissa standarder.
Krav
Ett fordran är en begäran om betalning som skickas till en försäkringsplan som Medicare. Sedan kommer antingen Medicare eller försäkringsbolaget som tillhandahåller täckning att behandla anspråket och betala leverantören (sjukvårdspersonal eller anläggning). Medicare eller försäkringsbolaget kan avslå anspråket om tjänsten inte omfattas eller om villkoren inte uppfylls.
självrisk
Myntförsäkringskostnaden för en tjänst är en procentandel av den totala kostnaden du ansvarar för. Medicare del B har en mynförsäkring på 20 procent av det Medicare-godkända beloppet för de flesta täckta tjänster. Detta innebär att Medicare betalar 80 procent av kostnaden och att du betalar de återstående 20 procenten.
copay
En återbetalning eller återbetalning är ett fast belopp som du betalar för en viss tjänst. Din plan täcker återstående kostnad. Till exempel kan din Medicare Advantage-plan ha en kopia på 25 USD för varje läkarbesök.
Täckningsklyftan
Täckningsgapet, även kallad munkhålet, avser en period då du kan betala mer för receptbelagda läkemedel. År 2020, när du och din Medicare del D-plan har betalat totalt 4 020 $ till dina recept, är du officiellt i täckningsgapet. Denna period avslutas när du når $ 6.350 som krävs för att få katastrofala täckningar.
Tidigare lämnade denna täckningsklyfta Medicare-stödmottagare att betala ur fickan för alla deras receptbelagda mediciner. Men de senaste ändringarna av försäkringslagarna genom Affordable Care Act har gjort detta gap lättare att hantera.
Från och med 1 januari 2020, snarare än att betala 100 procent ur fickan, betalar du 25 procent av kostnaden för täckta generiska medicinska och märkesmediciner medan du är i täckningsgapet.
Avdragsgill
En avdragsgilla är det belopp du behöver betala ur fickan för en tjänst innan din Medicare-plan kommer att betala några kostnader. År 2020 är Medicare del B avdragsgilla 198 $.
Så du betalar de första $ 198 ur fickan för sjukvårdstjänster. Efter det kommer din Medicare-plan att börja betala.
Munkhål
Donuthålet är en annan term som används för att beskriva täckningsgapet mellan betalningsgränsen för del D och årets maximala betalning.
Hållbar medicinsk utrustning (DME)
DME inkluderar medicinska förnödenheter du kan behöva i ditt hem för att hantera ett tillstånd. DME inkluderar saker som hushållstankar och förnödenheter eller mobilitetshjälpmedel som vandrare. Din Medicare del B-plan täcker DME som en Medicare-godkänd läkare har beställt åt dig.
Njursjukdom i slutstadiet (ESRD)
ESRD är det sista stadiet av njursjukdom, även kallad njursjukdom. Njurarna hos personer med ESRD fungerar inte längre. De behöver dialysbehandling eller en njurtransplantation.
Om du har ESRD kan du få Medicare utan väntetiden på 2 år, även om du är under 65 år.
Extra hjälp
Extra Help är ett Medicare-program som hjälper deltagare att täcka kostnaderna för Medicare Part D. Extra Help-program är baserade på din inkomst och kan hjälpa dig med myntförsäkring eller premiumkostnader.
Formulary
En formulär är en lista över mediciner som en specifik del D-plan täcker. Om du tar ett läkemedel som inte finns i din planformulär, måste du antingen betala ur fickan eller be din läkare att förskriva ett liknande läkemedel som din plan täcker.
Allmän anmälningsperiod
Du kan registrera dig i original Medicare (del A och B) varje år mellan 1 januari och 31 mars. Detta kallas den allmänna registreringsperioden. För att använda detta fönster måste du vara berättigad till Medicare men inte redan ha täckning.
Health Maintenance Organization (HMO) planer
Medicare Advantage (del C) -planer kan erbjudas i några olika format, beroende på din plats. HMO: er är en populär fördelstyp. Med en HMO krävs att du använder ett fast nätverk av vårdleverantörer och anläggningar om du vill att din Medicare-plan ska täcka kostnaderna. Du kan också behöva välja en primärläkare och få remisser från den läkaren om du vill träffa specialister.
Inkomstrelaterat månatligt justeringsbelopp (IRMAA)
Medicare-stödmottagare som tjänar mer än $ 87 000 kommer att betala mer än den vanliga $ 144,60 del B månadspremien. Den ökade premien kallas IRMAA. Ju högre din inkomst, desto mer blir din IRMAA, upp till maximalt 491,60 dollar.
Inledande registreringsperiod
Din ursprungliga registreringsperiod är ett 7-månadersfönster som börjar 3 månader före månaden på din 65-årsdag. Det är när du först kan registrera dig för Medicare. Anmälningsperioden slutar 3 månader efter din födelsedagsmånad.
Om du till exempel fyller 65 år i augusti 2020 skulle din ursprungliga registreringsperiod löpa från maj 2020 till november 2020.
Försenad straff för inskrivning
Om du inte registrerar dig i del B när du först blir berättigad till Medicare, kan du behöva betala en sen inskrivningsstraff när du registrerar dig.
Generellt betalar du ytterligare 10 procent för varje år du inte registrerade dig. Straffbeloppet läggs till din månatliga premiebetalning.
Du betalar inte en sen inskrivningsstraff om du är berättigad till en särskild anmälningsperiod.
Medicaid
Medicaid är ett sjukförsäkringsprogram utformat för individer med begränsade inkomster. Medicaid-program administreras av varje stat, så regler och exakta programinformation kan variera.
Om du är berättigad till Medicaid kan du använda den tillsammans med Medicare och minska eller eliminera dina out-of-pocket-utgifter.
Medicare Advantage (del C)
Medicare fördelar planer kallas också Medicare del C planer. De erbjuds av privata företag som avtalar med Medicare.
Fördelar planer ersätter den ursprungliga Medicare (del A och del B). Alla Medicare Advantage-planer måste täcka allt som delar A och B täcker. Dessutom ger många planer ytterligare täckning för saker som tandvård, syntjänster eller mediciner.
Medicare Advantage planer har sina egna premier, avdragsgilla och andra out-of-pocket-kostnader.
Medicare-godkänt belopp
Medicare har fastställt priser som det ska betala för sjukvårdstjänster. Detta fastställda pris kallas Medicare-godkänt belopp. Alla vårdinrättningar som accepterar Medicare har kommit överens om att debitera dessa godkända belopp för tjänster.
Medicare del A
Medicare del A är sjukhusförsäkring. Det täcker dina vistelser på sjukhuset och vistelser i vårdinrättningar. Du kan också få lite täckning för hemhälsa eller hospicevård.
Medicare del B
Medicare del B är medicinsk försäkring. Det täcker saker som läkarbesök, specialistbesök, mental hälsa och hållbar medicinsk utrustning. Del B omfattar också akut vård och besök på akutmottagningen. Du kan hitta mer information om vad del B täcker på Medicare-webbplatsen.
Medicare del C
Medicare Advantage kallas ibland Medicare del C. De två termerna hänvisar till samma program. Så, en del C-plan är en fördelplan.
Medicare del D
Medicare del D är separat täckning för receptbelagda läkemedel. Medicare delar A och B erbjuder endast begränsad poliklinisk receptbelagd läkemedel, så vissa mottagare väljer att köpa ytterligare täckning med en del D-plan. Din del D-plan har en separat premie.
Medicare sparkonton
Ett Medicare-sparkonto (MSA) är en typ av Medicare Advantage-plan med en hög avdragsgill och ett bifogat sparkonto. MSA planerar att sätta in pengar på sparkontot, som kan användas för att betala för dina medicinska utgifter innan du uppfyller din avdragsgilla.
Medigap-planer
Medigap-planer är tilläggsplaner som hjälper dig att betala för outfickliga kostnader för original Medicare. Det finns 10 olika Medigap-planer.
Dessa planer erbjuds av företag som avtalar med Medicare. Dina Medigap-kostnader kan variera beroende på ditt tillstånd.
Öppna registreringsperioden
Öppna anmälningsperioder inträffar vid en viss tid varje år, från 15 oktober till 7 december. Under det öppna inskrivningsfönstret kan du registrera dig för en fördelplan, köpa Medigap och mer.
Original registrering
Din ursprungliga registreringsperiod är när du först registrerar dig i Medicare. Detta är ofta under den första inskrivningsperioden, i fönstret på 7 månader runt din 65-årsdag. Om du är under 65 år kan det också vara två år efter att du börjat få socialförsäkringsförmåner.
Original Medicare
Medicare delar A och B tillsammans kallas ofta original Medicare eller traditionell Medicare. Original Medicare inkluderar inte del C (Fördelningsplaner), Del D eller Medigap-planer.
Kostnader utanför fickan
Dina utgifter för fickan är de belopp du betalar för din sjukvård. De kan inkludera dina avdragsgilla, myntförsäkringsbelopp och återbetalningsbelopp.
Max. Ur fickan
Det maximala beloppet är ett tak på det belopp du betalar för godkända sjukvårdstjänster under ett visst år. När du når detta belopp, kommer Medicare att hämta alla kostnader för dessa godkända tjänster.
Högsta belopp inkluderar återbetalnings- och myntbelopp. Endast Medicare Advantage (del C) -planer har dem. Varje Medicare Advantage-plan kan ställa in detta belopp, så det kan variera. År 2020 kan ett out-of-pocket inte överstiga 6 700 $ per år.
Deltagande leverantör
En deltagande leverantör är en sjukvårdsleverantör som avtalar med Medicare för att tillhandahålla en tjänst eller som är en del av nätverket för en HMO- eller PPO-plan. Deltagande leverantörer har kommit överens om att acceptera det Medicare-godkända beloppet för tjänster och att behandla Medicare-stödmottagare.
Preferred Provider Organization (PPO) -planer
PPO: er är en annan populär typ av Medicare Advantage-plan. Liksom en HMO fungerar PPO: er med ett fast nätverk av leverantörer. Med en PPO kan du dock gå utanför ditt nätverk om du är villig att betala högre återbetalnings- eller myntbelopp.
Premie
En premie är ett månatligt belopp som du betalar för försäkringsskydd. Eftersom de flesta betalar ingen premie för Medicare del A betalar du vanligtvis en premie för endast del B när du har original Medicare. Del B-premien 2020 är $ 144,60.
Medicare Advantage-planer, Del D-planer och Medigap-planer säljs av privata försäkringsbolag. Dessa kan ta ut en annan premie beroende på företag eller plan du väljer.
Primärvårdsleverantör (PCP)
Din PCP är den läkare som ser dig för rutinmässig och förebyggande vård, till exempel årliga fysiska. Enligt vissa Medicare Advantage HMO-planer måste du arbeta med en PCP i nätverket. Och om du behöver specialiserad vård måste din PCP göra en hänvisning till din plan för att täcka denna vård.
PFFS-planer för privat avgift
En PFFS-plan är en mindre vanlig typ av Medicare Advantage-plan som inte har ett nätverk eller som kräver att du har en primärläkare. Istället betalar du ett fast belopp för varje tjänst du får från en Medicare-godkänd anläggning.
Specialbehovsplaner (SNP)
Vissa företag erbjuder Medicare Advantage-planer som kallas SNP. En SNP är utformad för stödmottagare med särskilda ekonomiska behov eller hälso-behov.
Till exempel kan du se SNP: er specifikt för:
- människor som bor i vårdinrättningar
- personer med begränsade inkomster
- personer som hanterar ett kroniskt tillstånd som diabetes
Special anmälningsperiod (SEP)
En SEP är ett fönster som gör att du kan registrera dig i Medicare utanför initiala eller allmänna tidsramar för registrering. SEP: n inträffar när du har haft en stor förändring i livet, som att flytta till ett nytt täckningsområde eller gå i pension från ett jobb som hade levererat din sjukförsäkring.
Efter din förändring eller livshändelse har du ett 8-månaders fönster för att registrera dig för Medicare. Om du registrerar dig under den här perioden kommer du inte att betala en sen anmälningsstraff.
Social Security Administration (SSA)
Social Security Administration (SSA) är en federal byrå som övervakar pensions- och funktionsförmåner. Om du får SSA-förmåner, kan du få Medicare del A premiumfria. Om du har fått socialförsäkringsförmåner i två år registreras du automatiskt i Medicare, även om du är under 65 år.
Två års väntetid
Du kan få Medicare om du är under 65 år och har en kronisk funktionshinder. Du måste kvalificera dig för socialförsäkringsinkomst och få den i två år innan Medicare-täckningen börjar. Detta kallas den 2-åriga väntetiden.
Det är viktigt att notera att den här tvååriga väntetiden inte gäller personer med ESRD eller ALS.
Arbetskrediter
Arbetskrediter bestämmer hur du är berättigad till socialförsäkringsförmåner och för premiumfri del A. Du tjänar in arbetskrediter med en takt på 4 per år - och du behöver i allmänhet 40 poäng för att få premiefri del A eller SSA-förmåner. Yngre arbetare som blir funktionshindrade kan kvalificera sig med färre poäng.
Informationen på denna webbplats kan hjälpa dig att fatta personliga beslut om försäkring, men den är inte avsedd att ge råd om köp eller användning av några försäkringar eller försäkringsprodukter. Healthline Media bedriver inte försäkringsverksamhet på något sätt och är inte licensierat som försäkringsbolag eller tillverkare i någon amerikansk jurisdiktion. Healthline Media rekommenderar eller stöder inte tredje part som kan handla med försäkringsverksamhet.
